MODULO DENUNCIA SINISTRI RCA

Modulo valido per la denuncia di sinistro RCA. 

Il  modulo compilato on-line dovrà successivamente essere inviato per conferma anche  a mezzo fax al n. 0363 303185 della Galli assicurazioni s.a.s., con la firma dell’assicurato, oppure a mezzo raccomandata.


CONTRAENTE
Contraente
Via
Località
Provincia  Cap 
Posta elettronica
Telefono
Numero di polizza
Dati del conducente se diverso dal contraente

 
Patente
Numero
Categoria

 
Rilasciata da
il
valida fino al

CONTROPARTE
Controparte 
Via
Località
Provincia   Cap 
Telefono
Veicolo Marca e tipo
N°di targa o telaio
Compagnia d'assicurazione
Numero di polizza
Agenzia 
Dati del conducente se diverso dal contraente

 
Patente
Numero
Categoria

 
Rilasciata da
il
valida fino al

Dati relativi all'incidente

Data del sinistro

Località del sinistro
Circostanze dell'incidente

Danni materiali visibili sul veicolo dell'assicurato
Danni materiali visibili sul veicolo della controparte
Eventuali Testimoni

Autorità intervenute o denunce all'autorità

Osservazioni aggiuntive