PREVENTIVO R.C. Auto
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nelle provincie di BERGAMO, MILANO e BRESCIA

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    Dati personali
       
    Dati Relativi al Veicolo
       
    Garanzie
       
    Garanzie accessorie

 Dati personali:

Nome e Cognome
Data di nascita
Società
Via
Località
Provincia   Cap 
Codice Fiscale o partita Iva
Posta elettronica
Telefono

 

 Dati Relativi al Veicolo:

Tipo Veicolo

Marca

Modello

Alimentazione
Immatricolazione  

Autovetture

Cv   Kw

Altri Veicoli

  indicare Q.li o CC

Gancio Traino

SI    NO

 

Garanzie:

Massimali
Classe Bonus/Malus
Rateazione Premio

 

Garanzie accessorie:

Incendio / furto SI    NO
Atti violenti SI    NO
Fenomeni naturali SI    NO
Kasko SI    NO
Kasko Gravi Danni SI    NO
Kasko Primo Rischio relativo SI    NO
Collisione SI    NO
Collisione Primo Rischio relativo SI    NO
Cristalli SI    NO
Ritiro patente SI    NO
Servizio assistenza SI    NO
Tutela legale SI    NO

 

Osservazioni

 

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Consenso al trattamento di dati personali ai sensi della legge 31/12/1996 n.675
Preso atto dell’informativa di cui all’art.10 della legge 31/12/1996 n.675, ai sensi degli articoli 11 e 20 della legge medesima, acconsento al trattamento dei dati personali che mi riguardano ai fini indicati nell’informativa, alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 4, della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi finalità di cui al punto 1, della medesima informativa. Rimane fermo il mio consenso condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.